Просто замените незаполненные области, такие как "[]" и "[дата]", с вашей информацией.
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОБРАЩЕНИИ
Относительно
[Имя заявителя]
[адрес]
ОБРАЩЕНИЕ ИЗ РЕШЕНИЯ РЕФЕРИ
[Номер] [дата]
Настоящим уведомляется о том, что решение было принято в упомянутом выше вопросе в вышеуказанную дату в городе [городе], государстве [государстве / провинции], копия которого прилагается к настоящему документу, и излагает подробные сведения по этому вопросу.
Заявитель утверждает, что судья принял решение об ошибке, и обжаловал это решение по следующим основаниям: [основания для апелляции]
Дата: ___________________________
___________________________
[Подпись]